SEÇENEK I
Tüm Sorular Cevaplanmalýdýr
 
A
Kurum/Firma Adý:
Kurum/Firma Adresi:
Posta Kodu: Bölge/Þehir: Ülke:
Telefon Numarasý: Faks Numarasý:
GSM Numarasý: Email Adresi:
Ürün koruma ve gübre uygulamalarý için ek sözleþme yapýlacak mý? Evet Hayýr
Evet ise C bölümünü doldurunuz.
 
B
Yetiþtirici Adý:
Ýrtibat:
Çiftlik Adý ve Adresi: (yukarýdakinden farklý ise)

Posta Kodu: Köy/Ýlçe:
Bölge/Þehir:
Telefon Numarasý: Faks Numarasý:
GSM Numarasý: Email Adresi:
GPS Koordinatlarý:
Bireysel çiftlikler ayrý ayrý kayýt olmalýdýr. Eðer bir çiftlikten fazlasýna sahipseniz, bu formun kopyasýný alýnýz.
Kendinize ait bir paketleme yeriniz var mý? Evet Hayýr
Evet ise kontrol ve sertifikasyon kuruluþu ve denetim standartlarý:

Organik üretim hakkýnda bilgi mevcut mu? Evet Hayýr
Evet ise, kaç adet? Hayýr ise, D bölümünü doldurunuz.
 
Kayýtlý Ürünler (Kayýtlý ürünlerin listesi / gelecek 12 aydaki hektar alaný)
1- Ürün Ha 2- Ürün Ha 3- Ürün Ha
Toplam Toplam Toplam

Yetiþen Diðer Ürünler (Gelecek 12 ayda kayýda girmeyecek ürünlerin listesi)
1- Ürün Ha 2- Ürün Ha 3- Ürün Ha
Toplam Toplam Toplam
9 üründen fazlasýný yetiþtiriyorsanýz, formun bir kopyasýný alýnýz ve gerekli bilgileri giriniz.
 
C
Ürün Koruma/Gübre Uygulama/Toprak Ýþleme/Ürün Toplama/Hasat/Yýkama/Diðerleri (açýkça belirtiniz) Bu hizmetler için alt sözleþme yapýlacak þirket bilgileri:

Kurum/Firma Adý:
Ýrtibat Adý:

Posta Kodu: Bölge/Þehir:
Ülke:

Telefon Numarasý: Faks Numarasý:
GSM Numarasý: Email Adresi:

Eðer birden fazla firmadan hizmet alýyorsanýz, bu formun bir kopyasýný alýnýz ve gerekli bilgileri giriniz.
 
D
Kendime ait paketleme tesisim yok. Aþaðýdakini kullanýyorum:
  Paketleme Tesisi Tarýmsal Pazarlama Organizasyonu
Adý
Adres
Ýrtibattaki Kiþi
Tel. Numarasý

Çiftliðe Uzaklýðý: km.
(Eðer birden fazla paketleme tesisi kullanýyorsanýz, bu formun bir kopyasýný alýnýz ve gerekli bilgileri
giriniz.)
 
E
Ýyi Tarým Uygulmalarý kaydýmýn kabul edilmesi halinde yukarýdaki sözleþmeyi uygulayacaðým ve
Ýyi Tarým Uygulamalarýna Ýliþkin Yönetmeliðe uyacaðým.

Ýmza:
Tarih:
Ýsim (Çýktý):
Pozisyon:
Çiftlik denetim ziyareti için tercih ettiðim ay:
Kuruluþun Kaþesi (saðlanabiliyorsa)
 


Tüm bilgiler gizli olarak saklanacak ve sizin yazýlý izniniz olmadan diðer kiþi veya kuruluþlara verilmeyecektir.

 
Kalitest Belgelendirme ve EÄŸitim Hizmetleri Ltd.Åžti. / Telefon:0212 269 37 41 Pbx - Faks:0212 269 37 44
© 2008-2010 Tüm hakları saklıdır.		 Vr. 2.0