SEÇENEK I
Tüm Sorular Cevaplanmalıdır
 
A
Kurum/Firma Adı:
Kurum/Firma Adresi:
Posta Kodu: Bölge/Şehir: Ülke:
Telefon Numarası: Faks Numarası:
GSM Numarası: Email Adresi:
Ürün koruma ve gübre uygulamaları için ek sözleşme yapılacak mı? Evet Hayır
Evet ise C bölümünü doldurunuz.
 
B
Yetiştirici Adı:
İrtibat:
Çiftlik Adı ve Adresi: (yukarıdakinden farklı ise)

Posta Kodu: Köy/İlçe:
Bölge/Şehir:
Telefon Numarası: Faks Numarası:
GSM Numarası: Email Adresi:
GPS Koordinatları:
Bireysel çiftlikler ayrı ayrı kayıt olmalıdır. Eğer bir çiftlikten fazlasına sahipseniz, bu formun kopyasını alınız.
Kendinize ait bir paketleme yeriniz var mı? Evet Hayır
Evet ise kontrol ve sertifikasyon kuruluşu ve denetim standartları:

Organik üretim hakkında bilgi mevcut mu? Evet Hayır
Evet ise, kaç adet? Hayır ise, D bölümünü doldurunuz.
 
Kayıtlı Ürünler (Kayıtlı ürünlerin listesi / gelecek 12 aydaki hektar alanı)
1- Ürün Ha 2- Ürün Ha 3- Ürün Ha
Toplam Toplam Toplam

Yetişen Diğer Ürünler (Gelecek 12 ayda kayıda girmeyecek ürünlerin listesi)
1- Ürün Ha 2- Ürün Ha 3- Ürün Ha
Toplam Toplam Toplam
9 üründen fazlasını yetiştiriyorsanız, formun bir kopyasını alınız ve gerekli bilgileri giriniz.
 
C
Ürün Koruma/Gübre Uygulama/Toprak İşleme/Ürün Toplama/Hasat/Yıkama/Diğerleri (açıkça belirtiniz) Bu hizmetler için alt sözleşme yapılacak şirket bilgileri:

Kurum/Firma Adı:
İrtibat Adı:

Posta Kodu: Bölge/Şehir:
Ülke:

Telefon Numarası: Faks Numarası:
GSM Numarası: Email Adresi:

Eğer birden fazla firmadan hizmet alıyorsanız, bu formun bir kopyasını alınız ve gerekli bilgileri giriniz.
 
D
Kendime ait paketleme tesisim yok. Aşağıdakini kullanıyorum:
  Paketleme Tesisi Tarımsal Pazarlama Organizasyonu
Adı
Adres
İrtibattaki Kişi
Tel. Numarası

Çiftliğe Uzaklığı: km.
(Eğer birden fazla paketleme tesisi kullanıyorsanız, bu formun bir kopyasını alınız ve gerekli bilgileri
giriniz.)
 
E
İyi Tarım Uygulmaları kaydımın kabul edilmesi halinde yukarıdaki sözleşmeyi uygulayacağım ve
İyi Tarım Uygulamalarına İlişkin Yönetmeliğe uyacağım.

İmza:
Tarih:
İsim (Çıktı):
Pozisyon:
Çiftlik denetim ziyareti için tercih ettiğim ay:
Kuruluşun Kaşesi (sağlanabiliyorsa)
 


Tüm bilgiler gizli olarak saklanacak ve sizin yazılı izniniz olmadan diğer kişi veya kuruluşlara verilmeyecektir.

 
Kalitest Belgelendirme ve Eğitim Hizmetleri Ltd.Şti. / Telefon:0212 269 37 41 Pbx - Faks:0212 269 37 44
© 2008-2010 Tüm hakları saklıdır.		 Vr. 2.0